病歷如何寫編碼查電腦還是書

❶ 自己如何寫病歷

問題一：如何寫好病歷？ 寫病例要注意以下方面：
1. 要客觀真實
首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述症狀使用的日常白話，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。
最典型的情況就是所謂「暈厥查因」的病人，診斷思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這里症狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。再比如腹瀉，患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要彎鋒進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。
詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式
另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認為是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單復述一下證實自己的理解是否存在問題。
另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性症狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。
2. 要具體詳細
這影響到每一個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因么？如何發展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發燒么？頭暈么？等等。在書寫病例的時候，問診獲得信息的詳細程度，對診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個。
以胸痛為例，胸痛是心內科疾病的常見症狀，在心內科病房裡都是門診篩入院的冠心病，很多實習生和住院醫在病房裡問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。
對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、症狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被埋攔晌遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。
另外，即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。到了風濕免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨症狀都可能導致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的，但不明白裡面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨床知識扎實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障。
用葯治療經過也一樣。首先，對治療葯物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用葯選擇至關重要。
最後，每個科都有標准模板以外的內容衡爛，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管並發症、外周神經植物神經並發症的相關內容，風濕免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關症狀的詢問等等。
3. 要高度提煉
太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。
有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。如，反復咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超......>>

問題二：完整病例怎麼寫 病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫暢機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。

問題三：個人病歷如何查詢 可以先找給你看病治療醫生，讓他幫你寫一份申請給醫院病案室，復印一份你的病例資料給你，這個比較簡單，通常弄好醫生會給你，只要自己等。還有一種途徑就是自己去醫院的病案室，根據自己住院時的病例號（或病案號）調取你的病例，在病案室列印帶走，這個要自己拍腿哦。

問題四：假病歷怎麼寫 病歷分住院病歷和門診病歷，不知道你要寫哪種，如果是門診病歷就簡單了，找個學醫的朋友去醫院買個病歷本寫了就成，過住院病歷，勸你別弄了，沒戲，如果不信去醫院廁所牆上貼的，上當一次就知道了。

❷ 病歷的書寫基本規范

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納，分析，整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀，真實，准確，及時，完整。
第四條 住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。譽差洞
第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮，粘，塗等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條 病歷應當按規定的內容書寫，並有相應醫務人員簽名。
實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改並簽名。
進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原紀錄清楚，可辨。
第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第十條 對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床慶枯醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容
第十一條 門急診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷紀錄，化驗單（檢驗報告），醫學影像檢查資料等。
第十二條 門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業，工作單位，主旨，葯物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，葯物過敏史等項目。
第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鍾。
第十四條 門急診病歷記錄應當有接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內容
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫囑單，化驗單（檢驗報告），醫學影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書，手術同意書，麻醉記錄單，並立資料，護理紀錄，出院紀錄（或死亡記錄），病程紀錄，（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條 住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當於患者出院24小時內完成。
第十八條 入院紀錄的要求及內容。
（一） 患者一般情況內容包括姓慶侍名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二） 主訴是指促使患者就診的主要症狀或體征及持續時間。
（三） 現病史是指本次疾病的發生，演變，診療等方面的詳細情況，應 當按時間順序書寫。內容包括發病情況，主要症狀特點及其發展變化情況，伴隨症狀，發病後診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以紀錄。
（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，葯物過敏史等。
（五） 個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。
（六） 體格檢查應按系統循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統等。
（七） 專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八） 輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九） 初步診斷是指經醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十） 書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體征）及持續時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然後再書寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過（搶救經過），死亡原因，死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條 病程紀錄是指繼住院志後對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師查房意見，會診意見，醫師分析討論意見，所採取的診療措施 及效果，醫囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條 病程紀錄的內容及要求。
（一） 首次病程紀錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程紀錄的內容包括病例特點，診斷依據及鑒別診斷，診療計劃等。
（二） 日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續性記錄，由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三） 上級醫師查房紀錄是指上級醫師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，補充的病史和特徵，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業職務任職資格醫師查房的紀錄，內容應包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。
（四） 疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等
（五） 交（接）班紀錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等
（六） 轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入紀錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入紀錄又轉入科室醫師或於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫師簽名等。
（七） 階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八） 搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、 ，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
（九）會診紀錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請儀式和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱，會診時間及會診醫師簽名等。
（十） 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師 對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。
（十一） 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上極一時主持下，對你實施手術方式和書中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前准備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防範措施，參加討論者的姓名，專業技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。
（十二） 麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用葯，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用葯及處理，手術起止時間，麻醉醫師簽名等。
（十三） 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發現及處理等情況的特殊紀錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等
（十四） 手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束後及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡迴護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後及時完成的病程紀錄。內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書後的處理措施，術後應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術後可能出現的並發症，手術風險，患者簽名，醫師簽名等。
第二十五條 特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經治醫師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現的並發症及風險，患者簽名，醫師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫囑，醫師簽名等。
第二十七條 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變，搶救經過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鍾。
第二十八條 死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等。
第二十九條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始，停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當准確，清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達的時間，應當具體到分鍾。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水註明「取消」字樣並簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單包括患者姓名，科別，祝願病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫囑內容，停止日期和實踐醫師簽名，執行時間，執行護士簽名。臨時遺囑單內容包括醫囑時間，臨時醫囑內容，醫師簽名，執行時間，執行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。
第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術後天數，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數，出入 液量，體重，住院周數等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
第四章 其他
第三十三條 住院病案首頁應當按照《衛生部關於修訂下發住院病案的通知》的規定書寫
第三十四條 特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條 中醫病歷書寫基本規范另行制定。
第三十六條 本規范至2002年9月1日起施行

❸ 病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范賀攜尺：

1、病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。

2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。

3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。

5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病歷書寫包括內容

病例書寫一般指入院病例的書寫，包括一般情況、主訴現病史、既往史、個人史、查體、輔助檢查、診斷等等內容。

1、一般情況包括患者姓名、性別、種族、年齡、地址等情況。

2、主訴現病史，需要描述患者住院主要原因為主訴，細化發病住院原因、時間、經過及現行病情，還需介紹入院途徑等。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、傳染病、手術情況、用葯情況、過敏情況及輸血等情況。

4、個人史需要描述患者接種情況，冶遊、吸煙飲酒等情況。

5、家族史則需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遺傳疾病；如女性還需描述月經情況。

6、系統查體包括循環系統、呼吸系統、消化系統等人體八大系統簡單情況。

7、專科查體需要就本次住院疾病症狀有針對性、專隱侍業性進一步性體格檢查。

8、輔助檢查需要記錄患者禪高是否就本次住院疾病完善過相關檢查，其結果怎樣。

❹ 病案號如何編

可以3種方法：1.系列編號。就是稿手差病人每住院或就診一次就給一個新號，即每次都將病人做新病人對待，鍵皮建立新的薯稿病人姓名索引和新的病案，並與該病人以前的病案分別存放。2.單一編號。即病人所有就診的醫療記錄統一集中在一個病案號內管理。採用的方法是在每位病人首次來院就診時，都要發給一個唯一識別號，即病案號。3.系統單一編號。它是.系列編號和單一編號的結合。病人每就診一次都發給一個新病案號，但每次都將舊病案號並入新病案號內。
可以採用的病案編號類型：1.直接數字順序編號2.字母-數字編號3.關系編號，如日期，性別，順序號等4.社會安全號，類似於身份證號碼。4,。家庭編號，以家庭為單位發放編號，一般在社區醫院使用5.冠年編號，如1993-000001，就是從1993開始的病案。

❺ 主持病案編碼應注意什麼

實際工作中的病案編碼，絕不僅僅只是面對疾病診斷名稱。病病分類編碼實質上是對病人病情的診斷信息進行加工，編碼時必須閱讀病案，了解病人疾病診斷的實際內涵，加工成ICD編碼，以利於資料的檢索、統計和分析。

1. 編碼程序的組成：分析咐答病案；查找編碼



2.編碼人員對病案的分析

最低限度應當分析：首頁、出院記錄、手術記錄、病理報告等
其他：微生物檢驗報告（用於鑒別細菌或病毒引起的感染）；X線、CT、核磁等檢查報告；病程記錄；入院記錄等

在編碼中還要注意資料的完整性，在編碼中遇到有NOS或NEC或者編碼是.9時，都說明疾病資料不夠完整。

不衡吵慧完整的資料：醫師書寫診斷時的省略或由於某種原因不能收集。這種情況應該在病案記錄中去尋找和補充信息，實在沒有可以用假定分類，假定分類有的符合臨床的實際情況，有的則不完全符合，有的甚至可能相反。

在編碼時，一定要注意閱讀病案，特別是閱讀手術記錄、出院記錄、各種檢驗檢查報告和病理碰茄報告，必要時，應通讀病案才能保證編碼的准確性。