㈠ 《書屋》雜志2019年11期內容目錄
《書屋》2019-11期
《書屋》2019年11期封面
目錄
書屋講壇丨逝水飛塵話意園
盛昱是清末學者、名士、藏書大家，以風雅不羈、惜士愛才、藏弆美富名動海內，為士林稱善，令譽孔彰。其意園郁華閣中，孤本異籍列架插簽，琅編秘籍所積充牣，以考訂金石書畫收藏自娛。盛氏生前，意園之中時有戚好朋舊，詩酒雅集，談書論藝，賞析舊籍，浮生快聚...
書屋講壇丨故園無此聲 ： 周樹人是如何成為魯迅的 （ 上 ）
從1912年至1926年，正值壯年時期的周樹人，他的正式身份是教育部僉事，供職於教育部社會教育司第一科。三十二歲到四十六歲的十四載「宦遊時光」，留日學生周樹人變成了大名鼎鼎的「魯迅」，北大教授、白話文運動先鋒、新文化干將、女高師風潮中「修我...
學界新論丨一百二十年前的「時新小說」徵文活動
一般認為，中國近現代「新小說」肇始於梁啟超1902年在橫濱創辦的《新小說》雜志，梁啟超在此雜志上發表的《新中國未來記》，被公認為導發中國小說從古體邁向現代的首部作品。但是，1895年，英國人傅蘭雅在上海通過徵文徵集到的一百六十二篇「時新小說...
學界新論丨社會變遷中公共衛生的建構
公共衛生與民眾生活緊密相關，既是近代社會關注的焦點，也逐漸成為時下學術界的重要關切。公共衛生涉及面很廣，現今公共衛生史的研究大多採用社會文化史、醫療史、城市史的視角，而對公共衛生制度本身的研究較為缺乏。公共衛生是涉及醫學領域的專業知識范疇，...
人物春秋丨方孔炤：文武兼備的亂世奇才
湮沒無聞的名子之父、名父之子 方孔炤是誰？今天的讀書人可能對他都相當陌生。但是，如果提起他的兒子、那個風流瀟灑的「明末四公子」之一的方以智，人們或許會恍然大悟。 被侯外廬譽為「十七世紀罕見的網路全書派大學者」方以智，因為其明代遺民身份和曾經...
人物春秋丨曾國藩與江西官場的三次沖突
咸豐元年（1851），太平軍在廣西桂平金田村起事，烽火很快席捲江南半壁。此時，曾國藩及由他組織和率領的湘軍趁勢而起，於咸豐四年（1854）走出湖南，與太平軍鏖戰於湖北、江西、安徽等廣大地區，逐漸成為鎮壓太平天國運動的主力軍。與八旗、綠營等清...
人物春秋丨歐陽予倩一次克服困難成行的義演
1921年，湖南發生全省范圍的「辛酉荒災」，先春荒後夏旱，尤其以辰溪、漵浦、芷江、麻陽、晃縣、安化、新化、寧鄉等地最為嚴重，飢民成群結隊逃亡省城，甚至湖北、江蘇等地，沿途倒斃者隨處可見，「餓死之屍即為餓而未死之人所食，以人為食，實為千百年罕...
燈下隨筆丨顧隨的文學「金課」
顧隨生前曾在一次講課後感嘆「惜不能有學生以筆記記之」。相比其在詩、詞、曲、散文、小說、詩歌評論、佛教禪學方面公開出版的著作，顧先生或許認為形諸文字的論著不足以囊括其識照、學力、性情與胸襟。不想學生中竟有有心之人：如今名滿天下的葉嘉瑩教授當年...
燈下隨筆丨閑暇與文明
一 二十世紀三十年代的一天，美國著名教育家弗萊克斯納遇到了七十多歲的老紳士伊士曼，後者是舉世公認的大眾攝影之父、柯達公司創始人。那時，伊士曼正准備把畢生積蓄的一大部分投入到美國高等教育事業，用於推動「有用學科」的發展。 弗萊克斯納問伊士曼：...
燈下隨筆丨書齋內外瑣言
養生無道 大概因為上了點年紀的關系，凡碰到講養生的文章和資料都看一看，也有老同學老朋友發這方面的材料來供我參考的。看來看去，得出一個重要結論：養生其實沒有什麼特別的「道」，而明白這一點即是養生之道。 一般都說老年人不要多吃肉，要多吃蔬菜水果...
燈下隨筆丨斯文絕續之交
柳蓉村，號蓉邨，蘇州洞庭東山人。原在蘇州護龍街五百六十七號閭邱坊巷口開設博古齋書坊。隨著辛亥革命的爆發，大量舊家貴族匯聚上海，他們為了生計，紛紛「爭貸所儲書籍，以易錢米」，上海由此成為舊書交易中心。專營古籍的博古齋也開始了向上海發展的步伐，...
燈下隨筆丨蒲松齡的形與影
蒲松齡的《聊齋詞》，上、下兩卷，收錄了一百十幾首詞作。尤其引人矚目的是四首《金縷曲》，分別以「形贈影」、「影答形」、「影贈形」、「形答影」為題，獨具一格。他曾經分析過自己科場失敗的原因，一是考官濫選，二是自身不爭，三是命運驅使。而在聊齋先生...
燈下隨筆丨面條牽出中、意兩國絲路
元朝面條「由中傳意」，遞嬗義大利面條，是歐洲第一位游歷中國並將其系統介紹給西方人的馬可·波羅使然。這作為中、意兩國的絲路因緣，令人贊賞。可是，有外國學者否認馬可·波羅來過中國，故須先作正朔，不然本文議題則難成立。 如德國...
燈下隨筆丨莫言新近短篇小說論
莫言以其短篇、中篇和長篇共同構築起「高密東北鄉」的文學世界。大江健三郎說：「如果在世界上給短篇小說排出前五名的話，莫言的應該進去。」莫言早期的短篇大致分三個階段，1981年至1983年屬於嘗試期，1983年至1992年屬於探索期，1998年...
燈下隨筆丨民國「維特熱」
《少年維特之煩惱》是德國文學家、思想家歌德早期一部傑出的散文體小說。該書以近百封長短不一的抒情書簡集成的形式，寫了平民出身的維特在一次舞會上認識了聰明俏麗的綠蒂姑娘，盡管綠蒂已經訂婚，但兩人一見傾心，雙雙沉入感情的疾流之中。綠蒂未婚夫阿爾伯...
說長論短丨《孫子兵法》與「星球大戰」計劃
1991年，蘇聯政府宣布蘇維埃社會主義共和國聯盟正式解體，人類歷史上第一個社會主義國家在走過七十多年的風雨歷程後正寢壽終。蘇聯與美國進行曠日持久的軍備競賽，導致國內經濟嚴重畸形直至最終崩潰，是蘇聯解體的一個重要原因。這其中，美國對蘇聯實施的...
說長論短丨從敘事倫理看中國古典小說
在中國古典小說里，敘事倫理幾乎無處不在。重新審視中國古典小說的敘事倫理，既是為了觀照一種文學傳統，也是在觀察中國古代小說的創作習性，為今天的小說創作提供經驗。 最早關注敘事倫理的可以追溯到明清時候的小說批評家，如金聖嘆點評《水滸傳》，關注到...
書屋品茗丨王昌齡寓湘贈別詩賞析
王昌齡是盛唐最傑出詩人之一，同代選家殷璠稱他作「詩家天子」，時人譽他為「七絕聖手」。在七絕的創作上，王世貞贊他與李白不相上下：「七言絕句，王江寧與太白爭勝毫釐，俱是神品。」持此論的批判家還有葉燮，他認為王詩可與李詩一爭高低：「李俊爽，王含蓄...
書屋品茗丨品讀《朱壽桐論戲劇》
《朱壽桐論戲劇》是朱壽桐先生的代表著作之一，全書內容新穎，觀點鮮明，條理清晰，且飽含真情。筆者讀此書後，深有所感，一時間竟不知從何談起。因心之共鳴，也因本人對戲劇的熱愛，便以情為引，漫談心得。此書的前半部分，主要是對戲劇的探索，其中包括戲劇...
域外傳真丨偷盜火種
人是靠思想站起來的，個人的認知升級，社會的繁榮進步，不是因為掌握了某種技能，而是汲取了優秀的思想。 ——叔本華 一 1943年7月，納粹佔領下的立陶宛的維爾納。 離開了維爾納大學圖書館，施默克·卡其金斯基向家中快步走去。自從納粹德...
域外傳真丨全球史與跨國史：過去、現在和未來
古語雲：工欲善其事，必先利其器。對史學工作者而言，一個高瞻遠矚的方法及視野就是利器。歷史學者的任務是解釋歷史，揭示被遮蔽的真相。《全球史與跨國史：過去、現在和未來》這本小書為我們揭開了全球史與跨國史作為兩種史學路徑的興起、發展和未來的可能性...
域外傳真丨溫故「刺馬案」
同治九年（1870）農歷七月二十六日，清朝一代「名臣」馬新貽做夢也想不到，自己將以千古疑雲的方式走向生命的終點。 馬新貽（1821—1870），字谷山，號燕門，山東曹州（今菏澤）人。其二十七歲中進士，咸豐三年（1853），任合肥知縣時隨欽差...
藝術天地丨藝術人生雙輝映
我與鄭小娟同志相識於二十世紀七十年代末。那時，她在湖南人民出版社擔任少兒讀物的美術編輯，好像還兼任了一個黨支部的宣傳委員。我則是在右派被「改正」後，從南縣的一個中學調回長沙，分配到湖南人民出版社擔任副社長。那時，王勉思同志也在湖南人民出版社...
藝術天地丨清泉冷月映古今
一 說起來叫人難以置信，有的音樂大師看不懂樂譜，更不會寫譜。比如美國樂聖邁克爾·傑克遜，樂思泉涌，卻沒有能力拿起筆來寫下曲子。幸好現代科技幫了他的忙，他每當靈感來了，想要作曲，立刻跑到錄音機前，按下錄音鍵，打開嗓門盡情唱。美妙的旋...
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㈡ 敘事醫學是國家級普刊晉升職稱能用么
不能
敘事醫學是國家級普刊晉升職稱不能用的，沒有達到相關要求。
㈢ 科學的幻想是什麼意思
所謂「科幻」,就是科學幻想,就是以科學為前提、未來理論上有可能實現的東西.
比如潛水艇：
「科幻之父」凡爾納的著名科幻小說《海底兩萬里》裡面描寫到了潛水艇這種水下船隻,在當時作者那個年代,潛水艇是還沒有被發明出來的,但凡爾納在自己的作品中做出了大膽的想像,結果不久的未來,這個幻想中的產物真正成為了現實!
㈣ 哪裡可以下載到免費的電子學術論文，理工科學類的
現在有很多的開放存取資源（即Open Access），可以通過網路訪問全文，而不需要必須在校園網內。
現在的情況是國外的資源比較豐富，但是國內也有很多核心期刊等開始免費提供全文了。並且也有很多的國內的開放存取資源的搜索引擎。
例如：
查找中文文獻
中國科學論文在線系統
科技論文在線目前有各類文獻超過10萬篇，其中同行評議的有1萬多篇，各類期刊論文7萬多篇，且能免費下載全文。此外還鼓勵學者積極投稿，並保證在1周內發表，收藏作者的預印本，並提供發表時間證明。
學科： 多學科
奇跡文庫
學科： 物理, 生物和醫學
香港大學論文庫
收錄了1941年以來的15,606篇港大授予的碩士和博士論文，包含藝術，人文，教育以及社會科學，醫學和自然科學各學科
學科： 多學科
開放存取的中國期刊
整理了國內開放獲取的期刊17種，這些期刊都可以免費下載全文，並且大都被SCI、CA等資料庫收錄，且都是國內核心期刊，非常值得推薦。
學科： 多學科
查找外文文獻
Scirus科學搜索
非常強大的學術搜索引擎。包含了Highwire、Pubmed、Arxiv、ScienceDirect、美國物理學會、美國專利等幾乎所有的國外知名OA資料庫。包括了4.5億科學相關的網頁。這是您查詢外文文獻的不二選擇。並在高級搜索中，可
學科： 多學科
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學科： 多學科
DOAJ
DOAJ是個很好的專門OA期刊文獻檢索系統，但不包括預印本資源。該系統收錄期刊的文章都是經過同行評議或嚴格評審的，質量高，與期刊發行同步，且都能免費下載全文，是做研究的好幫手。
學科： 多學科
HighWire Press
HighWire Press是全球最大的提供免費全文的學術文獻出版商，於1995年由美國斯坦福大學圖書館創立。最初僅出版著名的周刊「Journal of Biological Chemistry」，目前已收錄電子期刊1168多種，文章總數已
學科： 多學科
AgZines期刊列表
AgZines收集了農業、食品、環境三大類數十種的期刊。這些期刊都可以免費下載全文。期刊目錄按照字母順序排序。
學科： 多學科
InthefirstPerson人物傳記索引
該網站免費提供全球人物的信件、日記、回憶錄、自傳、口述歷史敘事性記錄文件，有超過700,000份資料，約20,500月份的日記、63000封信，以及17,000個口述歷史故事，且還有4,300份影音材料和30,000個目錄記錄。
學科： 文科相關
具體網址可看http://www.oalib.com/html/searchpaper.html
或者，可以去他的論壇，尋求幫助。
希望能更多關注開放存取資源。
參考資料：http://www.oalib.com
㈤ 敘事醫學的形式
敘事醫學的形式
敘事醫學的形式就是，一門新興學科，具有很大的發展空間和發展前景，了解和掌握敘事醫學的形式就是有關知識，對於臨床的醫患溝通以及促進整個社會的和諧發展具有重要的意義。
敘事醫學的形式就是，由美國哥倫比亞大學Rita Charon醫師於2001提出。敘事醫學目的在於調整日益緊張的醫患關系，聆聽被科學話語所排斥的患者聲音，同時作為一種實踐理性干預患者的治療或康復，從另一種視角為生物醫學倫理學提供實踐基礎。
敘事醫學的形式就是從敘事能力出發，敘事能力是吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力，這種能力有助於醫生在醫療實踐中提高對患者的共情能力、職業精神、可信賴程度和對自己的反思,即具有「敘事能力」 的醫生實踐。敘事醫學的形式就是，關注的是病人敘事、醫生敘事、疾病敘事、敘事倫理、敘事與健康等。傾聽病人的敘事、想像病人的境遇、理解他們的痛苦、尊重他們的選擇，這樣的醫學，能在一定程度上平衡醫患關系，敘事醫學是病人和醫生都需要的一種新的醫學形式。它是醫學和文學范疇的交叉學科。文學關注人類情感，主觀、感性、模糊，充滿象徵和隱喻；醫學關注人類身體，客觀、冷靜、准確，唯數據馬首是瞻。20世紀八十年代，文學進入醫學教育。以佩里格里諾為代表的醫學人文學者倡導把人文教育融入醫學教育，並逐步走向專業化。2001年 麗塔·卡倫(R. Charon)提出了「敘事醫學」 ,標志著文學與醫學已經進入了敘事醫學的時代。
敘事醫學的形式就是，在美國，2009年調查的125所醫學院校中，有106所開設了人文醫學課程，59所將某種形式的敘事醫學作為必修課。哥倫比亞大學2000年率先啟動「敘事醫學」研究項目，2009年開始招收敘事醫學方向的理學碩士。南加州大學醫學院與人類學家合作，開辟了敘事與疾病：治療的文化建構研究領域。在匈牙利，精神分析師創立了巴林特小組，由8名～12名醫生組成，討論關於醫患關系的難題，小組成員間進行反饋和啟發，醫生有機會逐步消除自己在處理醫患關系中的盲點，並形成新的視角，更好的了解患病之「人」。敘事醫學為時下西方醫學教育的新興觀念，現已得到The New England Journal of Medicine，Lancet,The british Medical Journal等主要醫學刊物的重視。敘事醫學的形式就是，國內的起步則較晚，2003年，南京醫科大學編寫了《醫患溝通學》，首次把醫患溝通作為一門新學科加以探索，從政治經濟、人性、倫理、法律、醫學、心理、人際等全方位進行綜合理論與實踐總結；同年，將《醫患溝通學》列入該校醫學生必修課程。然而，敘事醫學在中國各大醫學院校的課程表裡幾乎看不到，我國醫學教育管理者和醫學生還沒有意識到敘事以及敘事理論應用於醫患溝通研究的重要性。當然，敘事醫學的形式就是，逐漸受到我國醫學教育者的重視，2011年11月4日，北京大學醫學人文研究院召開首屆敘事醫學座談會；2011-2012年北京衛生局、醫葯文化協會、北京青年報舉辦：《急診室的故事》、《生命的故事》、《醫患的故事》有獎徵文活動；2013年7月，出版書籍《死亡如此多情》。
㈥ 臨床醫學專科生的出路
在當下，醫學人文正滑向空殼化，如果它無法融入臨床路徑和制度，就無法根植於臨床大夫的觀念與行為，推動醫學人文關懷從自發走向自覺，怎樣認知醫學人文關懷的臨床價值，如何推動醫學人文關懷走進臨床，在觀念拓展與路徑選擇方面都存在諸多誤區與誤解，也存在許多待開墾的領域和開發的機遇，需要我們著力去批評、去建設。
1 臨床醫學人文的困境與原因
在很多人心中，醫學人文關懷只是一份理想的職業姿態，一種美好的情愫，一場職業自新運動，一個反抗職業傲慢、冷漠的溫暖呼籲。既不具備扎實的學理建構，也無法成為行動邏輯，更談不上內化成為一種職業人格。無法根植靈魂。於是，醫學人文關懷的實踐遭遇到「葉公好龍」式的尷尬境遇，需要我們花氣力去理順人文關懷體系中的矛盾與困惑。
無需指責社會人文氛圍，造成這種局面的根本原因是醫學人文關懷的交叉與邊緣定位，它本是一種職業服務，卻被當作「買一送一」的贈品，原因是它既在技術（葯物、手術）外，又在技術中（談話、撫慰），滲透、內化、融會在技術服務的流程與細節之中，最為核心的因素是人文關懷游離於實證的科學真理譜系，也無法歸屬於醫療技術規程。常常被排斥在診療價值之外，或者勉強承認其輔助價值。
無疑，人文關懷是技術後服務、價外服務，既是基礎服務，又是升級服務、超值服務。既是世俗關愛，又是神聖至愛。人文關懷是高端服務品質的體現、服務人格的外化。必須在行業內樹立起對醫療高端服務品質、服務人格的關注與投入。在全人醫學的價值譜系中，人文關懷意義重大。技術服務著眼於患病的軀體（病灶），是專業知識的效能化、人文關懷著眼於蒙難的人，直指心靈、情感、意志，是苦難的救贖。
隨著一些資深臨床學家的積極倡導和推進，醫學人文關懷意識在不斷復萌與回歸，更多的醫院管理者和中青年臨床醫生逐漸加深了對醫學人文關懷的價值認同，形成許多共識，譬如，醫學人文關懷意識和制度安排是高端服務業的基本訴求，是患者順應性、滿意度、忠誠度的基石；醫學人文關懷制度安排是醫院醫療風險防範的隔離帶，是醫患沖突的減壓閥。醫患關系不再只是利益共同體，還是情感－道德共同體，價值共同體；醫學人文關懷能力是現代醫院競爭戰略中的軟實力與巧實力，是品牌競爭的致勝絕招；醫學人文關懷效應是醫患雙方技術、金錢崇拜的清醒劑，是和諧醫療關系的潤滑劑；醫學人文關懷氛圍是醫生職業尊嚴的保證，是醫生職業幸福的內在源泉。
要從根本上糾正輕視臨床醫學人文的傾向，必須釐清人文關懷與技術服務的關系，一種特殊的關系，即互洽性與互斥性並存。一方面，它是現代醫療的兩翼，兩個翅膀舞起來才能飛得高、飛得遠；另一方面，人文關懷與技術服務之間存在互斥性，技術主義的中立、客觀原則與行動邏輯常常排斥情感、意志的介入。高技術崇拜意識滋生了人們對臨床人文能力的鄙視與漠視。其次，還要防止臨床醫學人文的過度技巧化傾向（技術思維慣性），溝通就常常被定格為技巧，溝通是一種人格，而非一門技巧。嘴熱心冷的溝通不是溫暖人心的人文關懷，而是一份虛以委蛇。
要切實推進臨床醫學人文，需要化解各種推進瓶頸。一是人文服務的高端性、奢侈性（高代價、低支付悖論），一般而言，人文關懷是醫生良好職業素養的冰山之尖，其冰山底座是服務主體的高素質，包括同理心（同情心）、悲憫之心、敬畏之心，需要高潔服務人格的鍛造。二是人文關懷具有高代價特徵，包括無法定價的體面、尊嚴，呼喚優雅的環境，優渥的供給，醫患之間有優裕的交流、陪伴時光。能從容應對各種身心波瀾。三是人文關懷還具有計價、定價、支付的模糊性，無法衡量支付與收益，使得服務主體的高代價無法得到補償。四是當下醫生職業生活中稀缺的是從容性，過度飽和、過度忙碌的醫療境遇無法施展開來（鞭長屋窄）。醫院陷入越忙越亂、越忙越糟的怪圈。五是缺乏規范化、操作化的人文流程設計，以及人文評價的非標准化：服務對象感受的差異性（高落差），一部分服務對象高度敏感，另一部分則相對麻木，評價與回饋信息混亂。六是醫療服務主體的高素質需要巨大的隱形投入，具備良好的身心靈訓練，能夠開啟心靈關愛的窗口，建構關愛的話題，具備強大的人格魅力，具有高超的人際撫慰能力。
很顯然，僅僅從管理、制度及操作層面去認識臨床人文關懷的價值是遠遠不夠的，還需要從觀念層面對其哲學、倫理、思想史的價值基線進行深入詮釋，從而重新審視醫學的價值與張力，包括真相與真誠、真理與真諦，知識與信仰、知識增長與精神發育、科學與人學、技術與人性、確立非技術手段的價值權重，認識到語言的撫慰、故事的啟迪、觀念的隱喻跟手術刀、葯片一樣重要，有時比它們更重要。認識到照顧比治療重要，陪伴比救助重要。治療、救助的窗口小而窄，照顧、陪伴的窗口大而寬，醫學無法包治百病，但可以通過照顧、陪伴關愛百人，情暖百家，安頓百魂。認識身－心－靈、知－情－意、救助－拯救－救贖（救渡）的遞進關系，樹立更高的救治目標。讓醫患雙方都意識到醫學人文關懷不僅只是悲憫、憐愛，醫療關懷中僅有愛是不夠的，要幫助病患確立新的生死觀、疾苦觀、醫療觀，對疾苦、死亡心存敬畏，坦然接納，對診斷、療效合理期待，對醫學、醫院、醫生給予充分的尊重。
觀念的更新也包括醫生、護士的同理心與悲憫心的有效培育，夯實醫患情感－道德共同體的基石，教導醫生走出短視與管狀視野，風物長宜放眼量，超越醫患間利益共同體的羈絆，跳出利－害、得－失的算計，走向是非、清濁、榮辱的價值考量。通過舍來謀得，通過利他來實現利己。通過有品質的倫理生活，幫助醫護人員重建職業神聖，培育惻隱之心、羞恥心、敬畏心。認同生命的神秘與聖潔，疾病存在著難以揭示、解讀的偶然性、或然性與不確定性。大腦是一個灰箱，痛苦無法顯影，靈性無法還原。
深究起來，孟子所言的「惻隱之心」是一種與生俱來的悲憫意念，表現為對於痛苦的不忍，但不是行動主義的同情心（同理心），屬於前同情階段。惻隱的歸宿有二：一是穿越個體苦難的體驗，情不自禁，抵達同情與共情，因此，沒有經歷過苦難的同情心是值得懷疑的。二是計量利害與得失，剋制不忍，情已自禁，走向隱忍（意志與苦難的沖撞，接納淡漠，人性的麻木，良知的遮蔽），甚至背棄惻隱、割捨人情與人性（情已遁形），走向殘忍（人性與苦難的沖撞，人性的異化，淡漠－冷漠－殘忍）。在當下，走向淡漠、冷漠，繼而導向殘忍的機制有三：一是社會道德整體下墜趨勢的強大裹挾；二是精神生活的荒蕪，靈魂的麻木（魂飛魄散、失魂落魄）；三是個體對憂患、苦難的本能逃避（軟弱與自私）。在許多臨床場合，惻隱之心消逝於「真理」的銼刀之下，磨滅於求真務實的拉鋸之中，惻隱的消失之日，就是冷漠的誕生之時。
惻隱何以磨滅？冷漠何以成為合理？客觀主義、證據主義、數學崇拜、大樣本崇拜等意識過度膨脹難辭其咎，最終導致了理論化、精緻化、建制化的冷漠，冷漠是客觀、中立、循證的別稱，理論性（還原論、統計學）讓冷漠富有學術底氣，建制化（循證思維模式）讓冷漠有了制度底氣。其中，證據主義對人類苦難的碾壓與詰難首當其沖，誰的疾苦、誰的苦難？還原成誰的症狀，誰的證據？一切拿證據說話，若不可言說、不可測知，或不存在、或只是幻象的存在。苦難者抑或是詐病者。臨床上，一位主訴「悲痛欲絕「的失戀青年，就被只認客觀性的醫生指認為詐病者。
恰恰是對客觀主義、證據主義的臨床反思，孕育了一位批判者、開拓者———敘事醫學。
2 敘事醫學：醫師領銜的臨床人文突圍
2001年1月，美國哥倫比亞大學長老會醫院的麗塔·卡蓉（Charon R.）在《內科學年報》上發表「敘事醫學：形式、功能和倫理」一文，首次提出敘事醫學（narrative medicine）的概念。這篇文章帶有明顯的感性與體驗的色彩，只是介紹了她個人運用敘事寫作理解患者，與患者一同找尋最佳治療方案的經歷。並述說了臨床敘事寫作的分類與功能。2001年10月，卡蓉又在《美國醫學會雜志》上發表「敘事醫學：共情、反思、職業和信任的模型」一文。對敘事醫學做出了定義：敘事醫學在於建構臨床醫生的敘事能力（具備敘事能力的醫生開展的診療活動即符合敘事醫學的範式），它是一種吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力，這種能力有助於臨床醫生在醫療活動中提升對患者的共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思。
敘事醫學包含一定的先鋒性，如果把醫學視為當代文化的一部分，這不過是人文、社科領域認知變遷影響下醫學發生的敘事學轉身。對於迷信客觀主義、證據主義的人來說，敘事醫學是革命性的，因為敘事醫學將文學虛擬，虛構的方法與價值引入醫學，挑戰了實證主義的傳統，拓展了以求真務實為基本訴求的堅硬的醫學實證價值。構成與循證醫學的互補。
為何要引入文學（虛構）的價值？敘事醫學進行了辯護。其一是虛中寓實，醫學中，虛實並非孑然一身，截然對立，生命的故事有虛（虛構）有實（紀實），即使故事是虛構的，但它給我們的感動與溫暖是真實的，給我們心靈的撫慰是真實的，受傷的靈魂被救贖的境遇是真實的，情感化、心靈化的醫療祈求文學的介入，人的醫學大大超越了技術主義與實證主義的半徑與尺幅。其二是豐富的臨床意象與證據主義之間存在著「大腳小鞋」的局促，技術的醫學排斥故事（虛構），也排斥了情感與靈性。因此，臨床思維中僅有實證是不夠的，移步到全人醫學的視野中，身－心－靈，知－情－意的認知半徑才更人性，必須沖決實證主義的藩籬。
敘事醫學意在尋求技術與人文互洽，將觀察視域與體驗視域，科學視域與人性視域，疾病關注與生命關懷統一起來，強化知－情－意（信息、知識、技術交流－情感交融－意志交映），身－心－靈（軀體－心理－靈魂）的整體互動。敘事醫學將大大豐富醫學人文關懷的內涵，引入情感的愛、心理的疏導、撫慰、靈性的覺悟、安頓。但人們在順應與接納死亡時，愛和撫慰是單薄的，需要意志與信仰的支撐。倡導情感、靈性關愛，不是臨床醫學求真務實信念的全面顛覆，而是生命特別時期、醫療特別節點的反思與張望，此時開啟靈性空間，有益於人性的理解與導入，在心靈深處與患者相遇，同時有利於矯正技術主義、拜金主義的偏失。
敘事醫學劍指醫學的現代性危機，隨著慢性病時代的來臨，現代醫學（技術主義）從無所不能滑向力不從心，技術、金錢無法抵達靈性與靈魂的視域。方法學層面，還原論屢遭質疑，情感、靈性的世界無法還原，數學（統計學）崇拜的消解，質性研究的興起，證據主義受到挑戰：敘事醫學的興起，講故事補充找證據，痛苦無法顯影。敘事醫學還將醫患沖突的反思推到新的倫理高度，醫患之間必須締結精神共同體、情感－道德共同體，而非只是利益共同體，醫患之間應該入情－入理，氣順－情投，繼而神依－魂安，才能坦然承受現代醫學越來越大的診療風險與代價。
在麗塔·卡蓉那裡，敘事醫學旨在從生活故事中尋找疾苦與救療的意義，它重視人的情感、體驗和主觀詮釋，敘事的世界是一個富有人文關懷和情感魅力的領域。敘事內容再現敘事者的疾苦觀、生死觀、醫療觀，是敘事者信念、思想、意圖所建構的另一種真實。因此，敘事醫學必定超越／穿越客觀主義與證據主義，打通疾病與疾苦，觀察與體驗，軀體與心靈的區隔。
敘事醫學中所指的敘事方法包括精細的閱讀（精讀，close reading）與反思性寫作（reflective writing），由此重新審視醫學的四對基本關系：醫生與患者、醫生與同事（醫生）、醫生與社會、醫生與本我（醫生職業角色與非職業角色的自我）。目的是與病中的患者實現共情，同時能不斷地反思（批判性思維）、優化醫生的診療思維、實現職業自省（涉及倫理、目的性思考），以這種開放的、自我省思的姿態來建構醫生的倫理與精神生活。
隨後，阿瑟·克萊曼主張將疾病（disease）與疾痛（illness）區分開來，因為這是兩個不同的世界，一個是醫生的世界，一個是病人的世界；一個是被觀察、記錄的世界，一個是被體驗、敘述的世界；一個是尋找病因與病理指標的客觀世界，一個是訴說心理與社會性痛苦經歷的主觀世界。藉以批評當下的臨床路徑，只有病，沒有人；只有公共指征，沒有個別鏡像；只有技術，沒有關愛；只有證據，沒有故事；只有干預，沒有敬畏；只有告知，沒有溝通；只有救助，沒有拯救（救渡）……
敘事醫學注重植根於臨床，開辟了平行病歷（parallel chart）（後遞延到平行決策）的雙軌臨床書寫範式，以協調技術與人文，醫生決策與患者感受的關系。推動醫學人文從觀念倡導到制度安排，流程再造，使得醫學人文不在漂浮，有了臨床程式和評估指征。平行病歷是卡蓉在臨床教學改革實踐中引入文學敘事的理念和方法，要求醫學生推行的床邊敘事，為接診的患者書寫一份與普通病歷迥異的人文病歷。通過患者形形色色的疾苦敘事走進患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦體驗、心靈顛簸、生活境遇、社會地位抵達疾病的意義，打撈被技術主義濾網丟失的生命溫度，同時反思，修補醫學的價值和功能。從格式上看，它是臨床工作中診療常規指導下的標准病歷之外的關於患者生活境遇的「影子」病歷，是一段臨床札記、臨症筆記。要求用非教科書、非技術性語言來見證、書寫患者（他者）的疾苦和體驗，繼而通過小組討論來交換對患者（他者）疾苦的理解和自我診療行為的反思。目的是訓練醫學生的反思與批判性思維，由此來強化以患者為中心、醫者以慈悲為懷、治療與照顧並重等職業精神（價值觀）。卡蓉以臨床醫生熟知的形式切入，將平行病歷作為臨床醫生每天的人文日課，可以從中尋找新的感悟，了解患者病中的情感變化，並表達對病人與病魔抗爭勇氣的敬佩，紓解患者疾病中的孤獨與無助，與患者探討為何厄運總是降臨在好人頭上；反省個人行為中的羞愧之處，表達對疾病的敬畏與謙卑。
疾病敘事的框架包括病史的拓展，從疾病發生史到個人史、家族史、社會生活史；症狀、病因的病理解讀與文化（世俗）解讀；治療效果、疾病轉歸與預後的醫學判斷與俗世判斷，以及心理陰影，宿命認同；對醫院、醫生、醫學的期許與接納；疾苦觀、生死觀、醫療觀的流露。疾病敘事更深刻地揭示人在病中的痛與苦，不局限於生理層面，更加關注心理層面，尤其是各種情緒困擾，如病後的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責、沮喪、無助，以及身體失能的沮喪與自我接納障礙，對治療的信心，預後、生命的不確定感，自我價值的喪失，罪惡感滋生，久病對生命意義的質疑，面對死亡的恐懼。病家社會及經濟境遇也是敘事醫學關注的焦點，如病後人際關系改變，逐漸與朋友、同事、社會疏離，社會角色退化、退縮；病人長期生病，愛情、婚姻、家庭都可能受到影響；因住院或長期療養而增加家庭經濟負擔，未來前途灰暗。疾病敘事的步驟包括訪談對象的病種、病情、病程階段，心理開放性，情緒穩定性，年齡、性別、教育程度、宗教信仰的確認，訪談提綱的擬定，詳列提問線索，策略（開放式／封閉式，保護性與自由式），接下來則是訪談的展開，文本的記錄、修飾、生成，以及文本的閱讀、討論（集體分析與詮釋）。其文體與行文相對自由，既可以是原始文本（對話／訪談），也可以是各種人稱的敘事文本，可以是全景、片段、單線索／多因果、混沌、敘述型／夾述夾議型。其寫作規范的選擇也很開放，可以是完全自然主義、半自然主義，完全自然情景、半自然情景，完全開放式、半開放式的書寫。
平行病例的評價，主要考察該病歷是否呈現出對人物的洞察力，澄清無意義或不能理解的東西，揭示了以前沒有觀察到的聯系；是否表現了對人物的一種感覺，傳達出與敘述者相遇之後的體驗；是否有助於開掘、理解人物的主觀世界，觀念與臨床境遇、疾苦體驗、生命困境的投射。是否加深對人物命運的同情、共情或移情性理解；是否有力刻畫出人物所處的社會和歷史背景。是否闡明了相關事件、體驗和境遇的原因和意義。語言是否生動，文字是否有啟發性，是否能打動人。也可歸納為「四有」標准，即有意思：思想的顆粒、情感的紐結、反思的建構；有意味：故事的流暢、文字的優美、意象的疏朗；有意蘊：生命中隱喻、哲理、智慧的發現；有意義：生命、疾苦、健康、醫療觀念的清與濁、偏與正、高與下。
病歷是疾病歷史、疾病歷程的簡稱，而疾病經歷是十分豐富的，有不適，也有不安，有多層次（身－心－靈）、多向度（生物、心理、社會、倫理、法律）的疾病徵象和想像，但是我們將它只是定格在客觀的、客體（對象化的他者）的生物學改變的描述層面，完全忽視主觀的、主體的、情感、行為、心理、社會適應方面的變化，形成對疾病全貌的遮蔽、歪曲。當下的標准病歷其實是一份不完整病歷，只會將診療思維引向單純生物學模式。循證醫學是應用臨床流行病學方法對標准病歷所關注（選擇）的生物學向度的證據（指標）體系進行延展與優化，包括大樣本比較、甄別的學術化、科學化程序，目的是克服經驗主義的干擾，雖然也重視患者的（主體）感受，但在實施過程中，依然是數學思維、對象化思維主導。
電子病歷制度的推行，帶來了臨床信息採集程序（齊一化）與醫療文書的標准化（格式化），實現了信息的充分共享。節約了臨床醫生的時間，減少了因為個體書寫能力差異帶來的文檔落差。但標准病歷帶來對疾病個性與患者特徵的隱匿化，「我」的疾病變成「我們」的疾病。寫病歷淪為粘貼病歷（簡單修改個別要素）。電子書寫一旦淪為無書寫，整齊劃一的病歷沒有多少有價值的內容，許多項目的資訊缺乏親歷的臨床問診和體檢基礎，沒有文字書寫－思考的身心過程，造成思維淺印記。平行病歷旨在挑戰程式化書寫，倡導個體體驗書寫，我手寫我見，我手寫我感，我手寫我思，倡導個性化書寫，一人一病歷，絕對不會千人一面。倡導獨家觀察、獨立思考、獨到寫作，臨床印痕深刻，反思、創新感悟叢生。
㈦ 什麼叫敘事醫學
什麼是敘事醫學
敘事醫學就是一門新興學科，具有很大的發展空間和發展前景，了解和掌握敘事醫學的有關知識，對於臨床的醫患溝通以及促進整個社會的和諧發展具有重要的意義。
敘事醫學的概念由美國哥倫比亞大學Rita Charon醫師於 2001提出。敘事醫學目的在於調整日益緊張的醫患關系，聆聽被科學話語所排斥的患者聲音，同時作為一種實踐理性干預患者的治療或康復，從另一種視角為生物醫學倫理學提供實踐基礎。
敘事醫學的定義即是從敘事能力出發，敘事能力是吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力，這種能力有助於醫生在醫療實踐中提高對患者的共情能力、職業精神、可信賴程度和對自己的反思,即具有「敘事能力」 的醫生實踐。它關注的是病人敘事、醫生敘事、疾病敘事、敘事倫理、敘事與健康等。傾聽病人的敘事、想像病人的境遇、理解他們的痛苦、尊重他們的選擇，這樣的醫學，能在一定程度上平衡醫患關系，敘事醫學是病人和醫生都需要的一種新的醫學形式。它是醫學和文學范疇的交叉學科。文學關注人類情感，主觀、感性、模糊，充滿象徵和隱喻；醫學關注人類身體，客觀、冷靜、准確，唯數據馬首是瞻。20世紀八十年代，文學進入醫學教育。以佩里格里諾為代表的醫學人文學者倡導把人文教育融入醫學教育，並逐步走向專業化。2001年 麗塔·卡倫(R. Charon)提出了「敘事醫學」 ,標志著文學與醫學已經進入了敘事醫學的時代。
敘事醫學就是，在美國，2009年調查的125所醫學院校中，有106所開設了人文醫學課程，59所將某種形式的敘事醫學作為必修課。哥倫比亞大學2000年率先啟動「敘事醫學」研究項目，2009年開始招收敘事醫學方向的理學碩士。南加州大學醫學院與人類學家合作，開辟了敘事與疾病：治療的文化建構研究領域。在匈牙利，精神分析師創立了巴林特小組，由8名～12名醫生組成，討論關於醫患關系的難題，小組成員間進行反饋和啟發，醫生有機會逐步消除自己在處理醫患關系中的盲點，並形成新的視角，更好的了解患病之「人」。敘事醫學為時下西方醫學教育的新興觀念，現已得到The New England Journal of Medicine，Lancet,The british Medical Journal等主要醫學刊物的重視。國內的起步則較晚，2003年，南京醫科大學編寫了《醫患溝通學》，首次把醫患溝通作為一門新學科加以探索，從政治經濟、人性、倫理、法律、醫學、心理、人際等全方位進行綜合理論與實踐總結；同年，將《醫患溝通學》列入該校醫學生必修課程。然而，敘事醫學在中國各大醫學院校的課程表裡幾乎看不到，我國醫學教育管理者和醫學生還沒有意識到敘事以及敘事理論應用於醫患溝通研究的重要性。當然，敘事醫學逐漸受到我國醫學教育者的重視，2011年11月4日，北京大學醫學人文研究院召開首屆敘事醫學座談會；2011-2012年北京衛生局、醫葯文化協會、北京青年報舉辦：《急診室的故事》、《生命的故事》、《醫患的故事》有獎徵文活動；2013年7月，出版書籍《死亡如此多情》。